Menos cesáreas, más muertes materno infantiles

Pinar del Río/México/Del día de su parto hay una imagen que una joven madre no logra olvidar: el cuerpo de su bebé la primera vez que lo vio, de un tono grisáceo, yaciendo como inerte.

Poco después se enteró de que había nacido cianótico, casi muerto por la falta de oxígeno tras un dilatado alumbramiento. El expediente médico del bebé describe que los médicos lo reanimaron, aún cubierto de sangre y fluidos, buscando un latido.

Durante los meses de gestación, la madre, una estudiante de Medicina de 22 años cuya identidad protegemos por temor a represalias, había tenido un embarazo ideal, supervisado por varios médicos. La mujer ingresó al bloque materno del hospital Abel Santamaría en Pinar del Río, al extremo occidental de Cuba, esperando dar a luz a un bebé sano.

Pero todo empezó a ir mal desde que la obligaron a entrar sola a la habitación de preparto sin la compañía de un familiar. Era un cuarto chico, sin mucho espacio para caminar, con las camas de pacientes a menos de un metro de distancia, la mayoría incómodas por los dolores y la estrechez.

Durante las 21 horas siguientes estuvo intentando dar a luz sin que el cuello del útero se dilatara los diez centímetros necesarios

Durante las 21 horas siguientes estuvo intentando dar a luz sin que el cuello del útero se dilatara los diez centímetros necesarios para un alumbramiento natural, confirma el médico del consultorio que siguió su embarazo desde el inicio y cuya identidad reservamos.

En ese tiempo, no se valoró la opción de una cesárea, a pesar de que la paciente la solicitó y de que los protocolos hospitalarios establecen una media de un centímetro de dilatación por hora en el parto natural de madres primerizas. Esta etapa debe concluir al término de doce horas.

Del ginecólogo que la asistía obtuvo la misma respuesta ante cada gesto de dolor suyo: "Aguanta y puja, que no te lo voy a sacar. Tienes que parirlo".

La madre recuerda que se esforzó y que, empapada de sudor, pujó y pujó hasta que sintió que su cuerpo dejó de responder.

Después de casi un día intentando un parto natural, los médicos encontraron signos de sufrimiento fetal. Solo entonces le hicieron una episiotomía, el corte en el perineo que facilita el parto, pero ya era tarde.

"Yo siempre estuve consciente y desde el primer instante que vi a mi hijo, supe que no estaba bien", cuenta la madre. "El neonatólogo que lo atendió me dijo que no había posibilidades de que sobreviviera, que moriría de un momento a otro por un paro cardiorrespiratorio".

Durante mucho tiempo, fue común que madres y médicos pactaran cesáreas en Cuba. Los ginecólogos podían recibir dinero o regalos a cambio de comprometerse a practicar la cirugía, cuyas tarifas oscilaban entre 50 y 15 CUC, según las parejas consultadas, en un país donde el salario medio de un especialista oscila entre los 1.600 y los 1.800 pesos.

Para las mujeres, este pacto les permitía convertir el alumbramiento en un evento previsible y controlable, que podía suceder en un horario concreto, lo cual era tranquilizador, sobre todo para aquellas que enfrentaban la posibilidad de complicaciones.

Así, el número de partos que terminaron en cesáreas entre 1970 y 2011 pasó de 4% a algo más de 30%, cuando la Organización Mundial de la Salud recomienda que se mantenga entre 10% y 15%.

Desde 2017, sin embargo, es más complicado que los médicos dispongan de las cesáreas, porque las autoridades cubanas introdujeron el protocolo de Robson, un sistema de clasificación global estándar que busca reducir el número de cesáreas para acercarse a la recomendación de la OMS.

La cesárea es una operación y trae consigo posibilidades de hemorragia posparto, reacciones a la anestesia y fenómenos embólicos, explica Laura Tabares, ginecóloga del hospital Ramón González Coro en La Habana, mientras que el parto es un proceso fisiológico cuya recuperación es más rápida y segura. Con la cesárea, además, cita la especialista, hay riesgo de "complicaciones inmediatas, mediatas o tardías”, desde el sangrado (tres veces más que en un parto normal) hasta las reacciones a la anestesia.

Tabares añade que las pacientes no pueden deambular bien, se les afecta la pared abdominal y pierden sensibilidad en la herida quirúrgica.

La introducción de esta política para reducir las cesáreas sería positiva, si no fuera porque está provocando el efecto contrario

La introducción de esta política para reducir las cesáreas sería positiva, si no fuera porque está provocando el efecto contrario, situaciones como la que vivió la estudiante de medicina: mujeres que necesitaban una cesárea no la recibieron a tiempo y sus hijos sufrieron las consecuencias de por vida.

En Cuba, entre 2017 y 2018, según las estadísticas oficiales, aumentó el número de niños que murieron por causas relacionadas con el parto. La tasa de mortalidad de menores de siete días de edad fue 12,9%, la peor desde 2009, cuando se registró la misma cifra.

Pero las estadísticas de mortalidad no cuentan casos como el bebé de esta joven que nació cianótico. Aunque sobrevivió, el niño sufre parálisis cerebral irreversible.

No puede caminar, mover sus brazos, sostener la mirada ante objetos que llamen su atención. La posibilidad de una vida normal le fue arrebatada al retrasar su nacimiento.

A otra joven cubana que pidió reservar su identidad, también madre primeriza, le prometieron que su primer parto sería una cesárea. Ella, una microbióloga que vive en el municipio Consolación del Sur, viajaba los 25 kilómetros que la separan de Pinar del Río, siempre con regalos en la bolsa como anticipo a la intervención pactada.

"Durante todo el embarazo los obsequios eran constantes para el equipo gineco-obstétrico que me atendía", dice la madre de 29 años. "A veces tarjetas de recargas para los celulares, perfumes, pedazos de carne, ropa. Mi esposo y yo no escatimamos porque se trataba de mi seguridad y la de nuestro hijo". Pero llegado el momento de dar a luz, en enero de 2018, las cosas no ocurrieron según lo previsto.

Con la introducción del sistema Robson –mediante el cual la tasa de cesáreas en la Isla se redujo a un histórico 18,3%– la decisión final sobre hacer una cirugía ya no pertenece al ginecólogo que las asiste, sino al director de la sección materna. Así pues, la cesárea pactada entre la joven microbióloga y su médico nunca ocurrió, pese a las dimensiones de su bebé, que de antemano habían sido valoradas como superiores a la cavidad de la madre.

Según la mujer, el médico que recibió las dádivas nunca llegó al hospital como habían acordado. Tampoco contestó las llamadas telefónicas que le hicieron los familiares de la madre. Al parecer, ya que no se podía hacer la cesárea.

La mujer soportó 22 horas de contracciones y dolores, durante las cuales se detectaron indicios de sufrimiento fetal, dice el médico del consultorio que atendió su embarazo, pero los especialistas se resistieron a intervenir y optaron por seguir con el parto vaginal.

Sin pedir el consentimiento de la paciente, le practicaron una incisión en el perineo que llegó hasta el músculo y tuvo que ser suturada con más de cinco puntos a nivel profundo y superficial.

Cuando llegó al mundo el bebé, su madre recuerda que no lo escuchó llorar hasta pasados algunos minutos del alumbramiento.

De eso han pasado doce meses, y el pequeño no puede agarrar objetos, caminar, reír o intentar comunicarse de ninguna forma, como debería a su edad.

En el Instituto de Neurología en La Habana fue diagnosticado con Síndrome de West, un padecimiento irreversible

En el Instituto de Neurología en La Habana fue diagnosticado con Síndrome de West, un padecimiento irreversible que causa convulsiones y graves retrasos en el desarrollo.

El médico de la familia que sigue el caso asegura que "el niño nunca podrá hablar ni caminar por las malas prácticas en su nacimiento".

"Prácticamente no se nos permite hacer intervenciones quirúrgicas en las gestantes", dice un ginecólogo que pide anonimato. "Somos amenazados con sanciones administrativas que ya han sido aplicadas a algunos colegas si nos arriesgamos a operar a las gestantes por juicio propio, sin autorización".

"Tenemos las manos atadas por los protocolos", agrega el especialista. "Hemos pasado de hacer un sinfín de cesáreas a no poder hacer casi ninguna. Nosotros no estamos de acuerdo y la práctica nos está mostrando que este control tan minucioso no ha sido bueno para las pacientes, pero ir contra esta norma es arriesgarte a perder tu trabajo".

Los motivos para aplicar tanta rigidez en la medida, según una colega del mismo hospital al occidente del país, radican en dos factores fundamentalmente: frenar el pago clandestino de intervenciones, en algunos casos innecesarias, y abaratar costos en medio de una economía depauperada. Un parto natural es mucho más barato que una operación.

Según los datos del Ministerio de Salud Pública de 2015, cada cesárea cuesta al Estado casi cuatro veces más que un parto fisiológico. "Mantener tantas cesáreas gratis en un sistema de salud público era, hasta cierto punto, insostenible", dice la médica del hospital Abel Santamaría.

Sin embargo, varios especialistas consultados coinciden en que la reducción forzada de las intervenciones puede poner en riesgo la salud de gestantes y criaturas neonatas, como está sucediendo.

"A raíz de que se aplicaran estas medidas ha aumentado en los bebés el nivel de asfixia, las parálisis cerebrales infantiles, hipoxia fetal y a veces la muerte", dice una ginecóloga del extremo occidental del país que prefiere que su identidad quede en el anonimato.

Las estadísticas oficiales respaldan esta teoría. Entre 2017 y 2018, varios de los principales indicadores relacionados con la salud materno infantil empeoraron, según la información publicada en el Anuario Estadístico de Salud de 2018.

Más madres murieron por problemas relacionados con el parto o el puerperio (el tiempo que sigue al parto). En un solo año, la tasa pasó de 45 fallecidas por cada 100.000 nacimientos, a 52, un incremento del 15%.

También más niños fallecieron en el período. Esta tendencia al aumento en la mortalidad infantil continuó en 2019. El año cerró con un aumento de más de un 26% respecto al 2018, cuando la tasa fue de 3,963.

Cuba tiene menores tasa de mortalidad materno infantil que la mayoría de sus países vecinos. La Isla, de hecho, tiene indicadores oficiales de salud similares a los europeos.

Pero a diferencia de otros países, que llevan años mejorando la atención del parto enfocándose en el bienestar de las mujeres, el servicio cubano de salud aún presenta rezagos en este campo.

Un estudio de la Revista Cubana de Salud Pública muestra que los problemas estructurales de las instalaciones hospitalarias cubanas impiden la atención humanizada para asistir un nacimiento.

Varios de los ginecólogos entrevistados, algunos recién graduados, ni siquiera conocen este concepto, pues no estuvo incorporado en su plan de estudio

A esto también se suma la falta de formación del personal de salud en torno a estos procedimientos. Varios de los ginecólogos entrevistados, algunos recién graduados, ni siquiera conocen este concepto, pues no estuvo incorporado en su plan de estudio de la especialidad. Como resultado, la “violencia obstétrica” está naturalizada, sistematizada e invisibilizada.

Este concepto fue definido como "violencia de género" en 2019 en el XVII Congreso de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología, donde también se reconoció que las salas de parto cubanas no cumplen con varias prácticas del “parto humanizado”.

Thais Brandao, psicóloga de origen brasileño e investigadora de violencia obstétrica, aclara que este es un concepto muy amplio y reconocido en algunos observatorios internacionales como la violencia más invisible contra la mujer.

"Es violencia obstétrica no permitir el acompañamiento, el cual es un derecho de la mujer que la OMS reconoce", dice Brandao. "Es violencia no dejar que las embarazadas caminen o tengan libre posición para su parto".

La especialista añade que también es parte de este concepto el uso de fórceps, la maniobra de Kristeller (ejercer presión sobre el abdomen), la episiotomía como rutina y que te nieguen una cesárea, cuando la necesitas.

En Cuba, además, las mujeres no deciden casi nada en el proceso, y el curetaje uterino después del alumbramiento es sin anestesia.

"El parto humanizado nosotros no lo tenemos protocolizado", dice la doctora Laura Tabares. "No lo hacemos por un tema de infraestructura y falta de recursos".

A las madres en Cuba tampoco se les ayuda a disminuir esta agonía física que representa el alumbramiento. Durante el parto no suelen aplicarse alternativas analgésicas no farmacológicas como el masaje, el uso de pelotas kinésicas y técnicas de respiración o relajación o la anestesia epidural continua.

Este medicamento está reservado solo para casos "selectos". Cuatro de los médicos consultados dijeron que el acceso a este producto es sumamente restringido y suele aplicarse únicamente a pacientes con vínculos a directivos del hospital o a funcionarios del gobierno.

Verónica Márquez, también madre primeriza, no tuvo la suerte de ser uno de esos "casos selectos". La paciente de 27 años ingresó el pasado septiembre con poco más de 40 semanas y sin contracciones, por lo que tuvieron que inducir el parto con un suero de oxitocina.

"Te sientes mucho más nerviosa y sugestionada cuando estás rodeada de mujeres desconocidas que están gritando porque no logran dar a luz. Solo podía pensar que me iba a suceder lo mismo".

Márquez recuerda que luego de la inducción comenzó a tener contracciones muy fuertes y continuas. "Sentía que me estaba rompiendo por dentro", dice. "El dolor era tanto que vomité siete veces".

Durante este tiempo, a pesar de que el cuarto estaba lleno de personal sanitario asegura que nadie se le acercó

Durante este tiempo, a pesar de que el cuarto estaba lleno de personal sanitario asegura que nadie se le acercó.

"Yo misma me mordía la mano porque no sabía cómo lidiar con el sufrimiento", rememora la joven madre. "Los médicos solo se burlaban de mi comportamiento y no hacían nada para ayudarme".

Una vez en el salón de parto, Verónica estaba acompañada por dos médicos en la habitación. Ellos le picaron el perineo con un corte amplio.

"Me dijeron puja ahora", dice. "Y entonces cada uno casi se subió sobre mis costados y me presionaron el abdomen por las costillas. Sacaron a mi niña a las 6:15 p.m., halada por fórceps, mientras empujaban mi barriga. Sé que los fórceps pueden ser peligrosos y no me advirtieron nada antes de usarlos, ni me dijeron que me iban a cortar".

Su parto fue definido en su historial médico como "traumático, forzado e instrumentado". Durante los cuatro meses posteriores debió ir a la consulta de patología de cuello por los desgarramientos que sufrió su útero durante la intervención.

"Sentí que estaba en una carnicería. Después de esa experiencia no me siento capaz de tener otro hijo si tengo que revivir toda esa violencia".

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* En este reportaje colaboró Maykel González González y otra periodista que, a petición suya, no quiere ser mencionada porque se encuentra vigilada por la Seguridad del Estado.

Este trabajo es el resultado de un taller en periodismo a profundidad realizado por el Institute for War and Peace Reporting IWPR, una organización que tiene por objetivo coadyuvar a la creación de condiciones propicias para la instauración de la paz y la democracia mediante una prensa libre. En colaboración con medios de información locales de países donde la libertad de prensa es incipiente, el IWPR imparte formación práctica a periodistas.

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